nom, adresse, raison sociale, siège social de la société
La société nom de la société, certifie que nom et prénom du salarié, demeurant à adresse du salarié a travaillé en tant que nature du ou des postes occupés du date de prise du poste au date de fin d'occupation du poste.
En application de l'article L911-8 du code de la sécurité sociale, nom et prénom du salarié et ses ayants droits bénéficient du maintien à titre gratuit des garanties frais de santé et des garanties de prévoyance, jusqu'au date de fin des droits du salarié et de ses ayants droits.
Fait à lieu, le date
Signature