Accueil > Votre Mairie > Démarches en ligne > Autres démarches (co-marquage)

Autres démarches

Thématiques principales :

Fil d'Ariane du guide : Guide des particuliers » Services » Services en ligne » Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale

Demande d'entente préalable - Nomenclature des actes de biologie médicale - Cerfa 10128*04

Formulaire - Cerfa n°10128*04 - N°S3132
Mis à jour le 23 juin 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire à remplir pour tous les actes de la nomenclature des actes de biologie médicale soumis à l'obligation de l'entente préalable.

Volets 1 et 3 : à adresser préalablement à l'exécution des actes au service médical de l'organisme d'assurance maladie dont dépend l'assuré
Volet 2 : à conserver par l'assuré

Accès à la notice n°50053#01

http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/formulaires/S3132.pdf - APPLICATION/PDF - 651.4 KB - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)